当前，新冠病毒德尔塔变异毒株肆虐，南京、郑州等多地暴发的疫情与之有关。
7月29日，首批中医医疗队在进驻南京市公共卫生医疗中心后，发现患者多以发热、大便不通、胃口不好、舌苔厚腻、头痛等为主要症状。
从中医角度说，这是“暑湿挟杂”，或是“暑湿挟邪”，针对这一病机，在治则和结合前人经验方面，兹提出一些看法，供参考。
□卢祥之周超凡王世民雷忠义
新冠肺炎病机属“暑湿挟杂”或“暑湿挟邪”
7月29日，首批中医医疗队在进驻南京市公共卫生医疗中心后，发现患者以发热、大便不通、胃口不好、舌苔厚腻、头痛等为主要症状。国医大师周仲瑛先生辨南京此批病人多为“暑湿挟杂”证。
患者的基本症状表现，与清康乾年间何廉臣《重订广温热论》所论“湿火”、周扬俊《温热暑疫全书》所说“暑疫化毒”极为相近。
临床资料证明，德尔塔变异毒株传染性强、传播速度很快，钟南山院士指出，德尔塔病毒在身体中的潜伏期比较短，两三天就会发病，甚至有些24小时就发病。说明此轮新冠肺炎疫情，患者不仅是“暑湿挟杂”，更重要的是“暑湿挟邪”，因其“邪”，故毒性易虐。病势深重，这就是何廉臣指出的“若兼神烦而昏者，此由湿热郁蒸过极，内蒙清窍……宜泄热导湿，蒙闭即开，屡验不爽”。
“暑湿挟邪”的中医治疗
早在清代，何廉臣就指出：“温热，伏邪也。”“凡湿火症，发于夏至以前者为湿温，夏至以后者为湿热，发于霜降立冬后者为伏暑挟湿；其邪必伏于膜原，《内经》所谓横连膜原是也。其人中气实，而热重于湿者，则发于阳明胃肠；中气虚，而湿重于热者，则发于太阴肺脾。初起邪在气分，当分别湿多热多。”
南北地域、气候不同，故不宜刻守夏至前后。在治疗上，“湿多者，湿重于热也。其病多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而浓，或白苔带灰，兼粘腻浮滑……启上闸，开支河，导湿下行，以为出路；湿去气通，布津于外，自然汗解。”
“若兼神烦而昏者，此由湿热郁蒸过极，内蒙清窍，辛润行水开闭，轻清甘淡，泄热导湿，蒙闭即开，屡验不爽。若兼大便不利者，此由湿阻气滞……流利气机，气机一开，大便自解。”
如何辨治“暑湿挟邪”
1960年9月，近代著名中医学家蒲辅周先生曾治罗某案，高热、呕吐、胸腹胀满、大便溏泻、舌质红、苔白腻。属伏暑挟湿，热郁三焦。
治以清暑利湿，苦辛淡渗法。先清暑利湿，继而和胃利湿，再和胃养阴，先后各有次第，善后用和胃清湿、益胃养阴为治。
蒲辅周先生指出，湿温或温邪夹湿，最容易见到湿热郁遏，阳气不能通达。徒清热而热不去，湿留之故。
叶天士说的“通阳不在温，而在利小便”，通阳不在温，是因为湿热混在一起，热在湿中，故与杂病不同，不能用温药如桂枝等通阳，小便利，则湿去热孤。利小便的药味淡。蒲辅周先生概括为“淡以通阳”四个字。
此轮疫情复杂，建议注意几个原则
清代医家周扬俊在《温热暑疫全书》中说暑疫“为九传”，就是说暑疫毒易蔓延，病情多变。
7月23日，四川省绵阳市首例德尔塔变异毒株患者，诊为“暑疫毒”，暑湿袭表，疫毒侵肺。治以清暑化湿、宣肺解毒、化痰止咳为主，收效良好，经验可贵。
因这轮疫情复杂，还有几个证治原则，临床上需注意。
防治温病，要予截断。上世纪七十年代末期，姜春华先生非常明确阐明过“防治温病”要予截断的理论，并对叶天士学术思想进行了评析：“叶氏关于温热之邪由口鼻而入，伏于膜原之说，乃脱胎于吴可之《温疫论》；而风邪上受，用轻清之剂……其冬温伏于少阴肾，则来源于喻嘉言《尚论后篇》，治法则多为自创。”
《温热论》说：“肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”因为人的生理都是相同的，伤寒也好，温病也好，人的营卫气血都是一样的，不过因为病种不同，表现不同，则治法亦异。
姜春华先生学术思想重要核心就是截断理论，主张采取果断措施和特殊方药，直捣病巢，祛除病邪，以求快速控制病情，截断疾病的发展蔓延，从而提高疗效，缩短病程。强调治急性热病贵在早期截断。
截断于初，采用“迎而击之”之法，一方面可以控制病邪蔓延深入，另一方面可以避免正气的过度损耗。若因循失治，则病邪步步深入，进逼五脏而易致病情恶化。姜春华先生截断理论的核心用方是桃核承气汤。此方主治瘀热互结下焦，妙在因势利导，逐瘀泻热，不仅着眼祛除下焦蓄血，而且立足于泻热破结。
中医治温病，“下不厌早”。针对这一点，清代吴有性的《温疫论》指出：“大凡客邪贵乎早逐。”并一再强调“勿拘于下不厌迟之说，应下之证，见下无结粪以为下之早或以为不应下之证，误投下药，殊不知承气本为逐邪而设非专为结粪而设也”。
早期的温病学家认识到了下法对于温病的重要性，指出下法并非单纯为攻逐肠道燥屎而设，更重要的是攻逐肠道的疫邪，突出逐邪治本。
“三焦不得从外解，必致成里结，里结于何？在阳明胃与肠也”（叶天士语）。指出邪入阳明内结，方可议下。热内结，常可一下而使病解。所以柳宝诒说：“胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳。邪热入胃，则不复他传。故温热病热结胃府，得攻下而解者，十居六七。”
新冠病毒德尔塔毒株感染者“热变最速”（叶天士语）。咳嗽发热、邪毒是新冠肺炎发生发展的病理核心，肺与大肠相表里，肺气不可不宣，腑气不可不降。
临证选用攻下是桃核承气法抑或轻法、频下，这是需要仔细斟酌的。凡是湿热类温病的产生往往是内外相因，一般都有脾胃受损，又感湿热之邪，外湿引动，内湿为病。
《临证指南医案》指出过：“夏令脾胃司气，兼以久雨泛潮，地中湿气上干，食味重浊少运，所谓湿胜。”这一点，在近期郑州地区新冠肺炎患者中临床表现尤为明显。
所以《温病条辨》将湿温的病因概括为“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”，故在湿热类温病治疗上应当清利湿热与健强脾胃兼顾。
运用下法治疗本病时，要在重建中州、顾护脾胃的基础上使用攻下。但临床需注意何廉臣所说的“切勿徒伤正气，变成坏症”。
作者简介
卢祥之：中国中医药研究促进会副会长兼首席专家。
周超凡：中国中医科学院著名教授、中央保健医、国家药典委员会中医组长。
王世民：国医大师。雷忠义：国医大师。
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