病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历原则上由患者负责保管。在医疗纠纷诉讼中，如果患者不能提供门（急）诊病历，则可能因举证不能而承担不利后果。现在通过北京市第二中级人民法院最近审理的一起相关案例，为大家详细说明。
2020年11月4日，张某因左下肢无力、走路不稳至某医院急诊就诊。院方提供的该日病历记载，张某有糖尿病病史，并于3个月前曾发生脑梗死。张某不认可该病历的真实性，但未能出示其自行保管的当日急诊病历。
张某提交的2020年11月5日该医院急诊病历显示，其被诊断为“急性缺血性脑卒中，脑梗死”，医嘱为“静脉输液和急诊留观……”
张某认为，医院在2020年11月4日未告知其溶栓治疗方案，侵犯其知情同意权，且存在篡改病历的行为，遂以医疗损害责任纠纷为由提起诉讼，要求医院赔偿医疗费及精神损害抚慰金共10万余元。
北京二中院经审理认为，张某未能提供本应由其保管的11月4日的急诊病历。虽然张某不认可医院在诉讼中提交的当日病历，但医院病历中“3个月前脑梗死”等内容，与张某自行提交的11月5日病历中的相关记载一致，因此法院认定张某关于“医院篡改病历”的主张依据不足。
此外，法院根据张某在庭审中的自认，认定医院在11月4日曾向其提出过溶栓治疗方案，并未侵犯其知情权。因张某未能提交证据证明医院的诊疗行为造成损害，最终法院驳回其全部诉讼请求。
法官说法
病历是患者就诊过程中形成的原始材料，门（急）诊病历不仅属于证明医疗关系存在的基本证据材料，也是判断诊疗行为是否存在过错的重要依据。在医疗纠纷诉讼中，病历的举证责任常成为争议焦点。
病历包括门（急）诊病历和住院病历，不同类型病历的保管主体并不相同。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管。因此，诉讼中，患者有义务提供其保管的门（急）诊病历。
根据《医疗纠纷预防和处理条例》，书写病历是医疗机构的基本义务，患者有权要求医疗机构为其书写并提供门（急）诊病历。而门（急）诊病历的保管主体为患者，如果患者在诉讼中不提供，医疗机构无法证明其书写了病历。
当然，随着医疗机构信息化建设的开展，不少医疗机构也可以在诉讼中向法院提交门（急）诊病历，但这并不意味着免除了患者对门（急）诊病历的保管责任。诉讼中，如果患方无法提供门（急）诊病历，同时不认可医疗机构提供的相应病历，导致病历的真实性存在争议，从而无法进行医疗损害责任鉴定。而无法鉴定的原因系由患方导致，患方可能面临败诉的诉讼风险。
本案中，张某能够提供11月5日的病历，却无法提供11月4日的病历，且未能就其不认可医院提交病历的主张提供相应证据，故应自行承担相应的诉讼风险。
法官提示
患者在门（急）诊就诊过程中，针对病历问题需要注意以下几点：
一是要求医务人员及时书写病历，并索要检查结果等病历材料。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。实践中，部分私人诊所、医疗美容机构、口腔诊所等存在不书写病历的问题，还有的医疗机构在患者复诊时不记录病历。遇到这种情况，患者有权要求医务人员书写并提供门（急）诊病历，否则一旦发生争议，患者的就诊情况将面临无据可查的风险。
二是妥善保管门（急）诊病历，并在诉讼中完整提供。如实提供自己保管的病历资料，是医患双方在诉讼过程中共同的义务。患者隐匿部分门（急）诊病历，进而主张医疗机构未书写相应病历，并不能达到推定医疗机构存在过错的目的，相反患者可能要承担举证不能的后果。
三是门（急）诊病历不慎丢失后应及时补打。目前不少医疗机构采用门诊电子病历系统，能够支持患者补打门（急）诊病历。但各医疗机构电子病历的水平分级不尽相同，如果患者将门（急）诊病历遗失，应当及时联系就诊医疗机构，进行病历的补打。
法条链接
《医疗纠纷预防和处理条例》 第十五条 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。
因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。
《医疗机构病历管理规定（2013年版）》 第十条 门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第十一条 门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。
《病历书写基本规范》 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
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